病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。病歷既是醫(yī)教研管不可替代的寶貴資料，又是幫助判定法律責任的依據(jù)，也是醫(yī)保支付的憑據(jù)。

北京協(xié)和醫(yī)院建院96年來，對醫(yī)生的訓(xùn)練都是從寫病歷開始的。協(xié)和將病歷誕生的過程，視為培養(yǎng)醫(yī)師理論與實踐相結(jié)合、訓(xùn)練臨床思維能力、積累臨床經(jīng)驗、提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。將每位醫(yī)師寫出規(guī)范、翔實的病歷作為臨床入門的基本功。內(nèi)涵豐富、高質(zhì)量的病歷是協(xié)和醫(yī)師引以為豪的光榮傳統(tǒng)。在協(xié)和，對病歷書寫的高標準、嚴要求不是僅滿足于書寫項目齊全即形式質(zhì)量這一層面，更強調(diào)的是病歷的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性，及有豐富而較高的內(nèi)涵質(zhì)量。

隨著住院日的逐步縮短，臨床快節(jié)奏與高效以及電子病歷廣泛應(yīng)用，使病歷信息收集的方式發(fā)生變化，傳統(tǒng)的手工書寫病歷逐步被電子病歷取代，這給病歷質(zhì)量帶來系列新問題?？截悓?dǎo)致的病歷內(nèi)容雷同及重形式質(zhì)量輕內(nèi)涵質(zhì)量的現(xiàn)象尤為突出，這些問題在全國具有普通性，嚴重影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量，危及醫(yī)療質(zhì)量。

北京協(xié)和醫(yī)院在新時期組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，創(chuàng)新性設(shè)定病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標準，從傳承協(xié)和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎勵優(yōu)秀5個維度15個項目進行評價，設(shè)立不良拷貝單項否決；建立病歷內(nèi)涵質(zhì)控運行機制，從而有效提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，傳承協(xié)和病歷文化。

協(xié)和醫(yī)院強化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理有訣竅

2010年以來，協(xié)和醫(yī)院為強化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，特聘知曉協(xié)和傳統(tǒng)的主任醫(yī)師組成病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家團隊。通過七年的探索，構(gòu)建了以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級質(zhì)控為架構(gòu)、院科互動的全程病歷質(zhì)量管理體系，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。

1、特邀資深臨床專家組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組

2010年院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，特聘在協(xié)和接受過系統(tǒng)的病歷書寫培訓(xùn)的正主任醫(yī)師五年以上的資深臨床專家組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，專業(yè)背景涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等21個?？频墓灿?8位資深專家。專家們以其專業(yè)性、權(quán)威性，高度負責、敢于管理的工作態(tài)度認真履行檢查職責。

2、精練協(xié)和傳統(tǒng)要求，創(chuàng)新性制定病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標準

在病歷檢查工作中，檢查標準是重要的方向標。病歷內(nèi)涵質(zhì)控標準設(shè)立過程中幾易其稿，成功將協(xié)和把病歷書寫的傳統(tǒng)做法融入其中。

病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標準，從傳承協(xié)和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎勵優(yōu)秀5個維度，對主訴、現(xiàn)病史、查體、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等15個方面進行“優(yōu)、良、中、差”評價；

重點檢查：診斷是否有依據(jù)、診療措施是否符合診療常規(guī)、病情觀察及異常檢查結(jié)果有無分析及處理、上級醫(yī)師查房是否分析診治疑難病例及體現(xiàn)國內(nèi)外診療進展等；通過病歷內(nèi)涵評價，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維方法，關(guān)注病歷中有無個性化分析、觀察與處理，直視臨床診治過程，強化診斷思路和教學(xué)意識，查找醫(yī)療中的問題與不足。

此外，針對當前電子病歷應(yīng)用中因不良拷貝或模板應(yīng)用，嚴重影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量的行為，設(shè)立單項否決項目。 這類標準的設(shè)立，有力管控電子病歷帶來的系列新問題。

3、建立科主任自查和醫(yī)院病歷質(zhì)控專家組督查的檢查模式

醫(yī)院建立并發(fā)布科主任主導(dǎo)的運行病歷自查制度。

明確科主任是病歷內(nèi)涵質(zhì)量第一責任人，規(guī)定每月科室對運行病歷進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查的具體任務(wù)為正/副主任1份、帶組教授2份、主治醫(yī)師4份，并要求按月提交自查報告，注明自查病案號。

醫(yī)院組織病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家對科室自查過的病歷進行抽查，出現(xiàn)“差”評全院公示。此舉旨在充分發(fā)揮科室在提升內(nèi)涵質(zhì)量上的專業(yè)優(yōu)勢，促進科室自查工作扎實有效。

4、質(zhì)控小組充分運用PDCA管理手段，有效開展運行病歷質(zhì)控

科室運用PDCA管理理念進行系統(tǒng)改進，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。科室總住院醫(yī)或質(zhì)控小組每周對運行病歷進行抽查，并向科主任匯報檢查結(jié)果，每月總結(jié)后全科宣講，同時將問題反饋至主治醫(yī)師，督促主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師及時修改病歷。

科室運行病歷檢查也是變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控的重要舉措。此外，科室通過舉辦病歷書寫技能講座、優(yōu)秀病歷表彰等綜合措施提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

5、建立檢查結(jié)果和反饋機制

1）分析討論檢查結(jié)果并公示病歷

病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組每月召開分析總結(jié)會，討論全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在問題，明確近期質(zhì)控重點，討論決定將典型的優(yōu)秀病歷和有代表性的問題病歷，以制作展板、院周會宣講、院內(nèi)網(wǎng)等多種形式進行院內(nèi)公示。

2）向科室反饋檢查結(jié)果，科室針對問題進行整改

每月將病歷專家評價意見，匯總反饋至臨床科室?？剖腋叨戎匾暎环矫鎸⒁庖妭鬟f到相關(guān)醫(yī)生手中；另一方面認真總結(jié)專家意見并逐一分析整改，應(yīng)用PDCA理念形成閉環(huán)管理，持續(xù)改進內(nèi)涵質(zhì)量。

3）病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤

病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查“差”評病歷，科室績效考核扣0.5分。這種院內(nèi)公示、科室反饋和績效考核相結(jié)合的管理模式，導(dǎo)向明確、獎罰分明，提升了醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，督促并鼓勵科室及各級醫(yī)師主動提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

6、充分運用信息技術(shù)對運行病歷進行實時監(jiān)控

利用信息技術(shù)在電子病歷中預(yù)設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過信息系統(tǒng)事前提醒、自動識別、警示預(yù)警等提醒臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)運行病歷質(zhì)量的缺陷，并將質(zhì)控結(jié)果實時反饋臨床醫(yī)師，從而提高病歷完成的及時性，督促醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行，減少終末病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量。

7、將病歷書寫技能培訓(xùn)作為住院醫(yī)師規(guī)培的重要內(nèi)容

在協(xié)和，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

病歷書寫培訓(xùn)是循序漸進的系統(tǒng)工程，針對住院醫(yī)師的不同階段設(shè)置相應(yīng)的病歷書寫技能培訓(xùn)課程。既有“三生”崗前培訓(xùn)的病歷書寫入門基礎(chǔ)課，也有具有專科特色的?？茦I(yè)務(wù)課，還有針對病歷內(nèi)涵質(zhì)量常見問題和重點問題的“提高課”。培訓(xùn)對象以一線住院醫(yī)師、臨床研究生、進修生為主，還包括部分主治醫(yī)師。培訓(xùn)內(nèi)容不僅包含病歷的書寫要求和技巧，還包括臨床思維的培養(yǎng)，以及提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的要點和難點等。

8、舉辦病歷展，進行協(xié)和傳統(tǒng)教育

自1986年以來，迄今已成功舉辦6屆病歷展。第六屆病歷展于2011年開展，分為病歷中的協(xié)和人成才之路篇、制度篇、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展篇、優(yōu)秀病歷篇四個部分。通過張孝騫、林巧稚等協(xié)和前輩撰寫的病歷展示，看到大師們從醫(yī)學(xué)生到一代宗師一步一個腳印的成長足跡，不僅可以讓后人領(lǐng)略到醫(yī)學(xué)大家們治學(xué)從業(yè)的風采，也讓后人跨越時空去感悟前輩們“嚴謹求精勤奮奉獻”的精神風貌，也提供了學(xué)習(xí)和效仿的途徑。

“病歷中的協(xié)和醫(yī)學(xué)發(fā)展”為大眾清晰地呈現(xiàn)出了醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的脈絡(luò)與趨勢，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步在一份份病歷中得到了充分體現(xiàn)。通過病歷展，進行協(xié)和文化傳統(tǒng)教育，使醫(yī)師銘記醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授這句至理名言：“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后任負責。”系列舉措旨在提高醫(yī)師對病歷書寫的重視程度，主動參與、自覺提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

北京協(xié)和醫(yī)院通過以專家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系推動了病歷內(nèi)涵質(zhì)量的不斷提升。截至目前，專家組已完成了對2萬余份病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查和點評。病歷內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)良率從專家質(zhì)控初期的64.95%提高至88.98%。

通過全院的不懈努力，病歷內(nèi)涵質(zhì)控取得明顯成效：擬診討論能結(jié)合病例進行個性化的討論分析；病程記錄能結(jié)合臨床問題進行文獻復(fù)習(xí)，提高對疾病的認識；病歷中杜絕了低級拷貝錯誤，較大篇幅的拷貝現(xiàn)象明顯減少；手術(shù)記錄能以示意圖展示手術(shù)所見；上級醫(yī)師查房、專業(yè)組查房內(nèi)容豐富而詳實，涌現(xiàn)大量注重臨床觀察、臨床思維邏輯性強的高水平、高質(zhì)量的優(yōu)秀病歷。

病歷內(nèi)涵質(zhì)量應(yīng)成為每個醫(yī)療機構(gòu)中臨床和醫(yī)技科室科學(xué)管理的方向與目標。特別在醫(yī)療體制改革不斷深入的今天，隨著分級診療、醫(yī)保跨省結(jié)算與DRG支付方式的改革，病歷診斷的準確性和全面性、診療方案的適宜性的規(guī)范性這些病歷內(nèi)涵的重要內(nèi)容，將與醫(yī)院每一筆收入直接相關(guān)。由此需要醫(yī)院管理者高度重視，盡早著手積極推進各項舉措，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量是一項涉及人員眾多、非一日之功的系統(tǒng)工程，需要全院醫(yī)務(wù)人員形成共識；需要醫(yī)院層打持久戰(zhàn)的決策、堅定不移決心和信心；需要建立一支多學(xué)科共同參與的專家質(zhì)控團隊，其專業(yè)性和權(quán)威性是病歷內(nèi)涵質(zhì)控有效性的重要保證，對提升科室診療質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

對醫(yī)師來說，寫病歷的過程是仔細觀察、分析病情，總結(jié)提高的過程；也是臨床經(jīng)驗積累、業(yè)務(wù)水平提升的過程。病歷書寫培訓(xùn)過程，就是人才培養(yǎng)過程，它既可以鍛煉醫(yī)生認真負責、嚴謹求精的工作作風，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平，臨床人才就是這樣一步一個腳印成長起來的。

來源：《中國衛(wèi)生質(zhì)量雜志》